DATI PAZIENTE O ACCOMPAGNATORE

Sei un paziente o un accompagnatore?

-- Sono un Paziente Sono un Accompagnatore

Il paziente dichiara che:

(*) cliccare sul simbolo per approvare.

di non essere stato positivo al Covid-19 ovvero di essere stato dichiarato guarito clinicamente o con tampone negativo;

di non essere sottoposto alla misura di quarantena;

di non essere entrato a contatto con soggetti positivi negli ultimi 14 giorni e/o di non provenire da aree di rischio secondo le indicazioni dell’OMS

di non presentare sintomi influenzali o da Covid-19

Il paziente prende atto che la presente autodichiarazione viene rilasciata in nome proprio e si impegna a dare immediata comunicazione a Ultrasonica in caso di variazione ad una delle condizioni di cui sopra (eventualmente pervenute), informando anche il proprio medico curante. Inoltre il paziente dichiara di essere informato e si impegna a rispettare tutti i regolamenti e protocolli adottati come misure anticontagio Covid-19.

Invia triage covid-19